AVISO DE CIRURGIA

AVISO CIRÚRGICO
Data e hora da Cirurgia*

DiaMêsAno
Data e hora da Internação do Paciente*

DiaMêsAno
Se internado, emitir relatório médico
Paciente (nome completo)*
NÃO ABREVIAR O NOME
Data de nascimento*
Idade*
Telefone do Paciente*
Sexo*

FemininoMasculino
Filiação:
Convênio
Nome convênio
Selecionar o tipo de acomodação quando Convênio
GUIA está liberada?*
Alergia?*

NãoSim, Alergia a LátexSim, Alergia a Medicamento
Descreva qual medicamento alergico
Tipo de Cirurgia?*

EletivaUrgência (realizadas em até 24 horas)Urgência FRATURASUrgência CARDÍACAEmergência (realizadas em até 1 hora)
Condição Clínica*
Número de procedimentos a serem realizados:*

12345Clicar aqui: Caso nome procedimento não esteja na lista
Número de procedimentos a serem realizados:*

12345Pequenos Procedimentos AmbulatoriaisClicar aqui: caso nome procedimento não esteja na lista
Pequenos procedimentos ambulatoriais (Convênio e Particular):
1 - Código Procedimento SUS*
2 - Código Procedimento SUS*
2 - Código Procedimento SUS*
3 - Código Procedimento SUS*
3 - Código Procedimento SUS*
3 - Código Procedimento SUS*
4 - Código Procedimento SUS*
4 - Código Procedimento SUS*
4 - Código Procedimento SUS*
4 - Código Procedimento SUS*
5 - Código Procedimento SUS*
5 - Código Procedimento SUS*
5 - Código Procedimento SUS*
5 - Código Procedimento SUS*
5 - Código Procedimento SUS*
1 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de A a C
1 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de C a F
1 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de F a O
1 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de O a R
1 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de R a X
2 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de A a C
2 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de C a F
2 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de F a O
2 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de O a R
2 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de R a X
3 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de A a C
3 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de C a F
3 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de F a O
3 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de O a R
3 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de R a X
4 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de A a C
4 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de C a F
4 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de F a O
4 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de O a R
4 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de R a X
5 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de A a C
5 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de C a F
5 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de F a O
5 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de O a R
5 - Nome do procedimento Cirúrgico
Letras de R a X
Nome procedimento:*
Nome procedimento:*
Tempo previsto da cirurgia*
Quantidade de diárias*
Portador de Marcapasso?*

NãoSim
Lateralidade*

DireitaEsquerdaBilateralNão se Aplica
Reserva de UTI*

SimNão
Material Consignado (03 marcas para cotação)*

OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais)OPME da empresa homologada
Descrever os materiais que serão cotados da OPME:*
Descrever os materiais que serão cotados da OPME:
Descrever os materiais que serão utilizados da CME:*
Descrever os materiais e medicamentos que serão utilizados da FARMÁCIA:*
OPME DA EMPRESA HOMOLOGADA
SUS Descrever os materiais que serão utilizados da OPME :*
SUS Descrever os materiais que serão utilizados da CME:*
Marcas Associadas:
01 marca para cotação*
02 marca para cotação
03 marca para cotação
Banco de sangue*

Concentrado de HemáciasPlasmaPlaquetasCriopreciptadoNão se aplica
Quantidade de bolsas - Hemácias

1 Unidade2 Unidades3 Unidades4 Unidades5 Unidades6 Unidades7 Unidades8 Unidades9 Unidades10 Unidades
Quantidade de bolsas - Plasma

1 Unidade2 Unidades3 Unidades4 Unidades5 Unidades6 Unidades7 Unidades8 Unidades9 Unidades10 Unidades
Quantidade de bolsas - Plaquetas

1 Unidade2 Unidades3 Unidades4 Unidades5 Unidades6 Unidades7 Unidades8 Unidades9 Unidades10 Unidades
Quantidade de bolsas- Crioprecipitado

1 Unidade2 Unidades3 Unidades4 Unidades5 Unidades6 Unidades7 Unidades8 Unidades9 Unidades10 Unidades
Equipamentos*

Intensificador de ImagemSistema de VídeoBipolarPotencialUltrassomUreterosc FlexívelUreteroscopia RígidoGarrote pneumáticoLaserMayfieldCistoscópioDrillLitotridorKit CECMesa de OmbroMesa TraçãoMesa de MãoPerneiraMicroscópio NeuroMicroscópio OtorrinoMesa de CarbonoMonopolarRaio X (Pós procedimento)Eclipse EP25- Interacustics
Congelação*

SimNão
Tipo Anestesia ?*

LocalSedaçãoGeralRaqui
Jejum?*

SimNão
Potencial de Contaminação*

LimpaInfectadaContaminadaPotencialmente Contaminada
Porte Cirúrgico*

PequenoMédioGrande
Cirurgião principal *
Nome completo
Número CRM*
1° Auxiliar
Nome completo
Número CRM*
Instrumentador:

Da casa (somente cirurgias de vídeo), cirurgias que NÃO forem utilizar vídeo serão desconsideradasExterno (instrumentador com vínculo médico)
Nome:
Orientações ao paciente e justificativas (quando preciso):
Uso exclusivo para pacientes eletivos SUS.
Nome do responsável pelo agendamento solicitado*
Descrever o nome completo (responsável pelo preenchimento)
Confirmar pedido de agendamento por e-mail*
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