Questionnaire pour soumission auto

Assurance auto des particuliers

Questionnaire pour votre soumission
Date

MoisJourAnnée
Date
Je vous autorise à faire la vérification de mon dossier du FCSA/SAAQ ?
FCSA: Fichier central des sinistre automobile. SAAQ: Société de l'assurance automobile du Québec
J'autorise l'assureur à vérifier mon pointage de crédit afin d'obtenir de meilleurs offres.*

OuiNon
J'autorise SFMT Assurances à collecter, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, qui est essentiel aux affaires du cabinet. (Si vous fournissez des informations sur d'autres personnes, c'est que vous en avez reçu l'autorisation. )*
Est-ce vous ou tout autre membre vivant sous votre toit possédez des antécédents criminels ?*
Si oui, précisez QUI et POURQUOI*
Faites vous ou avez vous fait l'objet d'une suspension ou révocation du permis de conduire, au cours des 3 dernières années, ou êtes vous en attente d'un jugement suite à une infraction au code de la sécurité routière ?*
Si oui, précisez QUOI et QUAND*
Est-ce que vous ou votre conjoint/e (si applicable) avez déjà fait faillite/proposition au consommateur ? *
Si oui, précisez QUI et POURQUOI*
Au cours des 3 dernières années, avez vous déjà été annulé, refusé ou résilié par un assureur ? *
Si oui, précisez QUAND et POURQUOI*
Avez vous déjà eu une interruption de vos assurances ?*
Si oui, précisez QUAND et POURQUOI*
Est-ce que l'un de vos véhicule est actuellement en interruption d'assurances ? *
Si oui, précisez LEQUEL et POURQUOI*
Est-ce que le véhicule est modifié pour la haute performance, l'esthétique ou est-ce un véhicule récréatif ?
Si oui, précisez QUOI et fournir les détails*
Est-ce que le véhicule est utilisé pour affaire, transport ou livraison ?
Si oui, précisez QUOI et fournir les détails*
Est-ce que le véhicule sera conduit par une personne atteinte d'une infirmité physique ou mentale de nature à nuire à la conduite ?
Si oui, précisez QUOI et fournir les détails*
Est-ce que le véhicule sera loué à des tiers ?
Est-ce que le véhicule sera utilisé pour le transport de matières radioactives ou dangereuses ?
Si oui, précisez QUOI et fournir les détails*
Vous êtes:*

Nouveau clientDéjà client
Proposant
Prénom*
Nom*
Genre*

HommeFemmeAutre
État civil*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Âge
Age-days
Cellulaire
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel*
exemple@exemple.com
Carte FADOQ
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VillePronvince

Code Postal
Date d'emménagement*

JourMoisAnnée
Date
Vous êtes propriétaire ou locataire de votre résidence ?*

PropriétaireLocataireJ'habite chez mes parentsAutre, précisez
Vos parents sont propriétaires ou locataires ?

PropriétairesLocataires
Indiquez la date de votre renouvellement hypothécaire si vous souhaitez être contacté avant celui-ci pour une offre de taux

JourMoisAnnée
Avez-vous une assurance prêt hypothécaire ?*

OuiNon
Niveau d'étude
Emploi*
Employeur/ Nom de la compagnie*
Date d'embauche*

JourMoisAnnée
Date
Vous êtes fumeur ou non-fumeur ?*

FumeurNon-fumeur
Depuis quand êtes vous propriétaire d'un véhicule ? *
Depuis quand possédez vous de l'assurance automobile et ce, sans interruption ? *
Au cours des 6 dernières années, avez vous eu des dommages, réclamés ou non ?*

OuiNon
Veuillez décrire chacune des situations *
Numéro de permis de conduire*
Depuis combien d'années êtes-vous détenteur d'un permis de conduire ?*
Au cours des 3 dernières années, avez-vous eu des infractions au code la route, suspension de votre permis ou toutes autres informations pertinentes ?*

OuiNon
Veuillez inscrire chacune des sanctions*
Y'a t'il des co-proposant(s) ?*

OuiNon
Co-proposant
Véhicule 1
Souhaitez vous retirer un véhicule existant de votre police d'assurance ?

Oui, je souhaite retiré un véhicule et en ajouter un nouveauNon, je souhaite uniquement ajouter un véhicule
Entrez les informations sur le véhicule à retirer
Date d'entrée en vigueur de la police*

JourMoisAnnée
Date
Assureur actuel*
Numéro de police
Depuis combien d'année avec cet assureur ? *
Joignez une copie de votre contrat actuel

Cancelof
Qui est propriétaire du véhicule ?*

ProposantCo-proposant(s)Ajouter un propriétaire différent
Précisez qui (nom)*
Information sur le propriétaire
Qui conduira le véhicule ?*

ProposantCo-Proposant(s)Propriétaire(s)Ajouter un conducteur supplémentaire
Détails de l'utilisation par des tiers*
Conducteur supplémentaire
Est-ce que le véhicule est gravement accidenté ou reconstruit ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier*
Utilisation du véhicule, choisissez parmi les options suivantes ?*

PersonnelleUtilisation à l'intérieur Québec seulementUtilisation à l'extérieur du Québec
Indiquez le nombres de jours par année que le véhicule sera utilisé à l'extérieur du Québec*
Distance pour aller au travail*
Nombre de KM annuellement*
Précisez où le véhicule est stationné la nuit *
Système de sécurité, sélectionnez parmi les options suivantes:*

AntidémarreurSystème d'alarmeSystème de repérageAucunAutre
Le véhicule est loué ou acheté ?*

LouéAcheté avec financementAcheté sans financement
Indiquez le nom et l'adresse du créancier /locateur *
État du véhicule au moment de l'acquisition*

NeufDémonstrateurUsagé
Valeur du véhicule au moment de la location*
Odomètre à l'acquisition*
Prix payé à l'achat*
Date d'achat ou de location *

JourMoisAnnée
Date
Ajouter d'autres véhicules*

Aucun, j'ai terminé1 autre2 autres3 autresVéhicule récréatif ou autre
Véhicule 2
Date d'entrée en vigueur de la police*

JourMoisAnnée
Date
Assureur actuel*
Numéro de police
Depuis combien d'années avec cet assureur ? *
Joignez une copie de votre contrat actuel

Cancelof
Qui est propriétaire du véhicule ?*

ProposantCo-proposant(s)Ajouter un propriétaire différent
Précisez qui (nom)*
Information sur le propriétaire
Qui conduira le véhicule ?*

ProposantCo-Proposant(s)Propriétaire(s)Ajouter un conducteur supplémentaire
Détails de l'utilisation par des tiers*
Conducteur supplémentaire
Est-ce que le véhicule est gravement accidenté ou reconstruit ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier*
Utilisation du véhicule, choisissez parmi les options suivantes ?*

PersonnelleUtilisation à l'intérieur Québec seulementUtilisation à l'extérieur du Québec
Indiquez le nombres de jours par année que le véhicule sera utilisé à l'extérieur du Québec*
Distance pour aller au travail*
Nombre de KM annuellement*
Précisez où le véhicule est stationné la nuit *
Système de sécurité, sélectionnez parmi les options suivantes:*

AntidémarreurSystème d'alarmeSystème de repérageAucunAutre
Le véhicule est loué ou acheté ?*

LouéAcheté avec financementAcheté sans financement
Indiquez le nom et l'adresse du créancier /locateur *
État du véhicule au moment de l'acquisition*

NeufDémonstrateurUsagé
Odomètre à l'acquisition*
Prix payé à l'achat*
Valeur du véhicule au moment de la location*
Date d'achat ou de location*

JourMoisAnnée
Date
Véhicule 3
Date d'entrée en vigueur de la police*

JourMoisAnnée
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Assureur actuel*
Numéro de police
Depuis combien d'années avec cet assureur ?*
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ProposantCo-proposant(s)Ajouter un propriétaire différent
Précisez qui (nom)*
Information sur le propriétaire
Qui conduira le véhicule ?*

ProposantCo-Proposant(s)Propriétaire(s)Ajouter un conducteur supplémentaire
Détails de l'utilisation par des tiers*
Conducteur supplémentaire
Est-ce que le véhicule est gravement accidenté ou reconstruit ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier*
Utilisation du véhicule, choisissez parmi les options suivantes ?*

PersonnelleUtilisation à l'intérieur Québec seulementUtilisation à l'extérieur du Québec
Indiquez le nombres de jours par année que le véhicule sera utilisé à l'extérieur du Québec*
Distance pour aller au travail*
Nombre de KM annuellement*
Précisez où le véhicule est stationné la nuit *
Système de sécurité, sélectionnez parmi les options suivantes:*

AntidémarreurSystème d'alarmeSystème de repérageAucunAutre
Le véhicule est loué ou acheté ?*

LouéAcheté avec financementAcheté sans financement
Indiquez le nom et l'adresse du créancier /locateur *
État du véhicule au moment de l'acquisition*

NeufDémonstrateurUsagé
Odomètre à l'acquisition*
Prix payé à l'achat*
Valeur du véhicule au moment de la location*
Date d'achat ou de location*

JourMoisAnnée
Date
Véhicule 4
Date d'entrée en vigueur de la police*

JourMoisAnnée
Date
Assureur actuel*
Numéro de police
Depuis combien d'années avec cet assureur*
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Qui est propriétaire du véhicule ?*

ProposantCo-proposantPropriétaire(s)Ajouter un propriétaire différent
Précisez qui (nom)*
Information sur le propriétaire
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ProposantCo-Proposant(s)Propriétaire(s)Ajouter un conducteur supplémentaire
Détails de l'utilisation par des tiers*
Conducteur supplémentaire
Est-ce que le véhicule est gravement accidenté ou reconstruit ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier*
Utilisation du véhicule, choisissez parmi les options suivantes ?*

PersonnelleUtilisation à l'intérieur Québec seulementUtilisation à l'extérieur du Québec
Indiquez le nombres de jours par année que le véhicule sera utilisé à l'extérieur du Québec*
Distance pour aller au travail*
Nombre de KM annuellement*
Précisez où le véhicule est stationné la nuit *
Système de sécurité, sélectionnez parmi les options suivantes:*

AntidémarreurSystème d'alarmeSystème de repérageAucunAutre
Le véhicule est loué ou acheté ?*

LouéAcheté avec financementAcheté sans financement
Indiquez le nom et l'adresse du créancier /locateur *
État du véhicule au moment de l'acquisition*

NeufDémonstrateurUsagé
Odomètre à l'acquisition*
Prix payé à l'achat*
Valeur du véhicule au moment de la location*
Date d'achat ou de location*

JourMoisAnnée
Date
Véhicule récréatif ou autre
Date d'entrée en vigueur de la police*

JourMoisAnnée
Date
Assureur actuel*
Numéro de police
Depuis combien d'années avec cet assureur*
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Cancelof
Qui est propriétaire du véhicule ?*

ProposantCo-proposant(s)Ajouter un propriétaire différent
Précisez qui (nom)*
Information sur le propriétaire
Qui conduira le véhicule ?*

ProposantCo-Proposant(s)Propriétaire(s)Ajouter un conducteur supplémentaire
Détails de l'utilisation par des tiers*
Conducteur supplémentaire
Est-ce que le véhicule est gravement accidenté ou reconstruit ?*

OuiNon
Si oui, veuillez spécifier*
Utilisation du véhicule, choisissez parmi les options suivantes ?*

PersonnelleUtilisation à l'intérieur Québec seulementUtilisation à l'extérieur du Québec
Indiquez le nombres de jours par année que le véhicule sera utilisé à l'extérieur du Québec*
Distance pour aller au travail*
Nombre de KM annuellement*
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AntidémarreurSystème d'alarmeSystème de repérageAucunAutre
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LouéAcheté avec financementAcheté sans financement
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État du véhicule au moment de l'acquisition*

NeufDémonstrateurUsagé
Odomètre à l'acquisition*
Prix payé à l'achat*
Valeur du véhicule au moment de la location*
Date d'achat ou de location*

JourMoisAnnée
Date
Type de couverture désirée

Liens d'informations vers les différents avenants porposés ci-dessous: F.A.Q. No 27 F.A.Q. No 34 F.A.Q. No 20a F.A.Q. No 43 a à f F.A.Q. No 2 F.A.Q. No 5/5a F.A.Q. No 33 F.A.Q. No 43 a à f
À remplir pour chacun des véhicules en soumission
Indiquez si vous souhaitez être contacté, pour un ou plusieurs, des services suivants:*

Assurance commercialeAssurance de personne (Vie, invalidité, maladies graves, cancer)Assurance habitation particulier/commercialeAssurance voyageConseils financiers (REER, REEE, CELI, retraite)Financement hypothécaire immédiat ou projet futurMarge de crédit hypothécaireAucune de ces réponses
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Véhicule récréatif ou autre