Modulo di anamnesi iniziale

Modulo di anamnesi iniziale

Le informazioni che raccolgo tramite questo modulo sono essenziali alla realizzazione del tuo piano alimentare personalizzato. Ti chiedo quindi di compilarlo attentamente e in ogni sua parte. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE!
Nome e Cognome*
Informazioni Personali*
Email*
esempio@esempio.com
Indirizzo di fatturazione*
Il tuo stato di salute attuale
Qual è il tuo prossimo obiettivo?*

Perdita di pesoAumento di pesoRicomposizione corporea (rimanere lo stesso peso ma perdendo grasso e mettendo su massa muscolare, quindi vedere un fisico più tonico)
Quali sono i tuoi obiettivi a lungo termine per la tua salute e benessere?
Cosa ti motiva a voler migliorare la tua alimentazione in questo momento?
Quanti Kg vorresti perdere?
Quali parti del tuo corpo vorresti cambiare e in quanto tempo?*
Quanto è importante per te raggiungere l’obbiettivo da 1 a 10 e cosa significherebbe per te non raggiungerlo?*
Cosa ti spinge a voler migliorare la tua forma fisica?*
Hai mai incontrato difficoltà nel raggiungere obiettivi fisici in passato? Cosa pensi che ti abbia ostacolato*
Quanto è importante per te avere un pasto libero a settimana? In che occasioni generalmente ti concedi un pasto libero? Cosa intendi per pasto libero (pizza, pasta ecc.)?*
ALLENAMENTO*
Quali sono i tuoi pasti preferiti e le abitudini alimentari che vorresti mantenere o migliorare?*
Come valuti il tuo livello attuale di conoscenza riguardo alla nutrizione? C'è qualcosa che vorresti imparare di più?*
Hai già seguito altre diete in passato? Se si quali, quale era il tuo obbiettivo?*
Cosa hai gradito e cosa non hai gradito delle diete passate? *
Come preferisci sia impostato il tuo nuovo piano alimentare?*

menù giornaliero fisso (esempio: lunedì, pranzo: riso e gamberetti – martedì, pranzo pasta e pollo etc.)menù con alimenti scelti da te secondo le quantità da me indicate (vedi esempio nell'immagine sotto)
Specificare cosa mangi di ogni categoria (la mancata o imprecisa compilazione di questa parte mi impedirà di realizzare il piano alimentare, per favore compila attentamente)*
Specifica quante ore al giorno vengono svolte le seguenti attività:*
Riporta di seguito un esempio d’alimentazione attuale*
Qual è la tua attuale routine di stile di Vita (Esempio mi sveglio presto ed ho poco tempo, mangio alle 12 in ufficio ,ecc.. ?*
Ci sono cibi a cui non riesci a rinunciare?*
Ci sono cibi che NON preferisci?*
Ti piace la colazione salata?*
Ti senti gonfia dopo i pasti? Hai difficoltà digestive? Descrivi i sintomi*
Soffri di allergie/intolleranze verso qualche determinato alimento?*
Fumi?*
Quanti caffè bevi al giorno? *
Hai subito interventi chirurgici?*
Sono presenti capillari in evidenza o vene varicose?*
Ti capita di avere le gambe gonfie e pesanti?*
Soffri di qualche patologia? (Esempio: diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, ovaio policistico, gastrite, colon irritabile, Hashimoto, Basedow, ecc…) *
Terapia Farmacologica in atto? Se sì quale? *
E’ presente una patologia genetica in famiglia?*
Difficoltà a gestire gli spuntini/pasti a causa del lavoro o impegni giornalieri?*
Sei regolare con l'intestino?*
quanta acqua bevi al giorno? *
in litri
Hai avuto o sei attualmente in gravidanza?*
Assumi la pillola contraccettiva? Se si quale? Da quanto tempo?*
Soffri o hai sofferto di disturbi del ciclo mestruale?*
Sei in menopausa?*

SINO
Ti è stato diagnosticato o pensi di star soffrendo di un disturbo del comportamento alimentare, ora o in passato? *
Cos'altro vuoi dirmi di te che credi sia fondamentale? *
Scheda di autovalutazione Sintomi Vaghi e Aspecifici (MUS)

CIRCONFERENZE E PESO (QUI SOTTO TROVI INDICAZIONI PER PRENDERE LE MISURE IN MANIERA CORRETTA) *

	in cm
Vita Punto più stretto
Vita sulle creste iliache
Fianchi punto più largo
Coscia metà
Coscia punto più largo
Braccio
Polso
Caviglia
Polpaccio
Torace
Peso

Scatta 3 foto del tuo corpo: FRONTALE, LATERALE E POSTERIORE per determinare il tuo genotipo. Inserisci qui anche eventuali documenti relativi ad esami specialistici :)*

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