GREENHELP - Questionnaire préliminaire

Questionnaire préliminaire

pour l'audit de certitude d'infestation par la punaise de lit
Votre prénom :*
Indiquez si vous-avez récemment :*

VoyagéAccueilli de la famille, des amis à votre domicileSéjourné ailleurs que chez vousRécupéré des meubles ou objets anciensAucune de ces réponses
Avez-vous déjà été infesté par les punaises de lit par le passé ?*

OuiNon
A quand remonte cette infestation ?*

Moins de 3 moisDe 3 à 6 moisPus d'un an
En êtes-vous venu à bout ?*

OuiNon
Comment avez-vous géré cette situation ?*

Par des moyens alternatifs ( terre de diatomée, cryogénisation, pièges ...)Par des moyens physiques ( aspiration, congélation, vapeur ...)En faisant appliquer un traitement par une société 3DEn utilisant des insecticides vendus en grande surfaceAutre
Dans quel type de logement habitez-vous ?*

AppartementMaisonLogement partagé (foyer, colocation...)Autre
Etes-vous ?*

LocatairePropriétaire
Quelle est la surface de votre logement ? *
Combien de chambres y-a t'il dans votre logement ? *
Avez-vous des enfants ?*

OuiNon
Combien d'enfant vivent avec vous ?*
Avez-vous des animaux de compagnie ?*

OuiNon
Le(s)quel(s) ?*

ChatChienAutre
Y'a t-il des animaux sauvages dans votre environnement proche ?*

OuiNon
Le(s)quel(s) ?*

HérissonPoulePigeonAutre
Sentez-vous une odeur inhabituelle dans les lieux où vous pensez être infesté ?*

OuiNon
Depuis combien de temps pensez-vous être infesté ?*

1 à 2 semainesEnviron un moisPlus de 3 mois
Avez-vous repéré visuellement un insecte?*

OuiNon
A quelle(s) photo(s) ressemblait-il ?*
Combien en avez-vous vu ?*

Quelques unesEntre 10 et 50Plus de 50
Avez-vous été piqué ?*

OuiNon
A quelle(s) photo(s) ressemblent-vos piqûres ?*
Cela vous provoque t-il des démangeaisons?*

OuiNon
Indiquez l'intensité des démangeaisons que cela vous procure ? *

1

2

3

4

5

1 is légère, 5 is sévère
D'autres personnes proches de vous ont-elles les mêmes symptômes ?*

OuiNon
D'après-vous, les piqûres ont lieu :*

Plutôt la nuitPlutôt le jourJe ne sais pas
Sur quelle parties du corps avez-vous été piqué ?*

Zones couvertesZones découvertes
Les piqûres sont-elles :*

Alignées par série de 2 ou 3 piqûresDisperséesRegroupées
En majorité, les piqûres se situent sur :*

Le dosLes piedsLes jambesLes brasAutre
Avez-vous vu des déjections, des œufs et/ou des tâches de sang sur votre literie ?*

OuiNon
Plusieurs réponses possibles*
Combien approximativement en avez-vous vu ?*

Quelques unesDe 10 à 50Plus de 50
Dans quelles pièces les avez-vous vu ?*

LitChambreCanapéSalonAutre
Avez-vous connaissance d'une infestation chez un de vos voisins?*

OuiNon
Savez-vous quelles mesures ont été prises ?*

Je ne sais pasIntervention d'une société 3DApplication d'un traitementPrévenir le SyndicAutre
Avez-vous parlé de votre situation autour de vous ?*

A vos prochesAux voisinsAu bailleurA un professionnel de santéAucun d'entre eux
Votre situation a t-elle un impact sur votre qualité de vie ?*

OuiNon
Vos loisirs ?*

1

2

3

4

5

1 is faible, 5 is fort
Vos relations ?*

1

2

3

4

5

1 is faible, 5 is fort
Sur la qualité de votre sommeil ?*

1

2

3

4

5

1 is faible, 5 is fort