Anamnese Nutricional
para adultos, idosos e adolescente.
Nome:
Nome
Sobrenome
Idade:
Motivo da internação:
Historia Pessoal de doenças:
Diabetes tipo I
Diabetes tipo II
Hipertensão
Hipotensão
Anemia
Gastrite
Calculo renal
Outros
Tabagista OU etilista:
Sim
Não
Houve alteração de peso recente?
Sim,aumentou.
Sim, diminuiu.
Não houve.
Alterações gastrointestinais:
Diarréia
Distensão
Refluxo
Azia
Constipação intestinal
Evacuações:
Diaria
2 dias sem evacua
3/4 dias sem evacua
Alternado
Apetite?
Normal
Inapetência
aumentado
Mastigação e dentição:
Normal
Dificuldade na mastigação
Deglutição:
Normal
Dificuldade ao deglutir
Alguma intolerância alimentar?
Alergia a algum alimento? se sim, qual?
Ingestão de água como esta?
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