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Saint Helena
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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Sao Tome and Principe
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Sierra Leone
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South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
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Zimbabwe
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American Samoa
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Central African Republic
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
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Dominican Republic
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Faroe Islands
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French Polynesia
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The Gambia
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Honduras
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Madagascar
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Malaysia
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Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
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Mexico
Micronesia
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Netherlands Antilles
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Puerto Rico
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Rwanda
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
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Sudan
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Sweden
Switzerland
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Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
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12
Nos diga
qual sua profissão?
*
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13
Qual
rede social você mais utiliza?
*
This field is required.
Instagram
Outras
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14
Nos diga
qual é seu @ do Instagram
.
Assim nós conseguimos te marcar.
Insira seu @ para acharmos seu perfil
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Rede Social
Nos informe como podemos te achar.
Favor selecionar
Tiktok
Facebook
Twitter
Não possuo
Favor selecionar
Favor selecionar
Tiktok
Facebook
Twitter
Não possuo
Selecione a Rede Social
Coloquei o nome do seu perfil
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16
Como nos
conheceu?
*
This field is required.
Instagram
Facebook
Indicação
Pesquisa no Google
Outros
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17
Qual o
procedimento irá realizar?
*
This field is required.
Tatuagem
Micropigmentação
Remoção a Laser
Anterior
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18
Qual profissional irá realizar sua tatuagem?
MONIQUE
JUAN
Anterior
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19
Está
gestante ou amamentando?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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20
É
fumante?
( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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21
É doador(a) de
sangue?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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22
Possui
alergia?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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23
Qual tipo
de alergia?
Anterior
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24
Tem
diabetes?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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25
Tem
herpes? ( MICRO )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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26
Possui
marca-passo?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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27
Tem alguma
doença cardíaca?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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28
Tem
problema de pressão arterial?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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29
É
epilético?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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30
Possui
hepatite?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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31
Possui alguma das
doenças abaixo?
*
This field is required.
Anemia
Hemofilia
Não possuo
Anterior
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32
É
portador de doenças transmissíveis?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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33
Tem
problema de queloide?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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34
Possui alguma das
doenças de pele?
*
This field is required.
Psoríase
Dermografismo
Não possuo
Outros
Anterior
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35
Tem ou já teve
câncer?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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36
Aplicou algum produto injetado na região que será feita a micropigmentação?
( MICRO )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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37
Há quanto tempo foi feita a
última aplicação?
Anterior
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38
Usou ácido retinóico ou glicólico
nos últimos 30 dias? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
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39
Toma sais de ouro para tratamento de artrite reumatoide? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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40
Tomou algum desses medicamentos nos
últimos 5 dias? (LASER)
*
This field is required.
Aspirina
Vitamina E
ASS
Não tomei
Anterior
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41
Fez bronzeamento artificial nos últimos 30 dias? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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42
Costuma tomar sol? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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43
Faz algum
tratamento médico? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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44
Qual tipo de tratamento medicamento? ( LASER )
Anterior
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45
Há quanto tempo está fazendo o tratamento? ( LASER )
Anterior
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46
Está tomando
antibiótico? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
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47
Qual medicamento antibiótico? ( LASER )
Anterior
Próximo
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48
Há quanto tempo está tomando antibiótico? ( LASER )
Anterior
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49
Está tomando
anti-inflamatório? ( LASER )
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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50
Qual medicamento anti-inflamatório? ( LASER )
Anterior
Próximo
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51
Há quanto tempo está tomando anti-inflamatório? ( LASER )
Anterior
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52
Está tomando algum
medicamento?
*
This field is required.
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
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53
Qual medicamento?
Anterior
Próximo
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54
Há quanto tempo está tomando?
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55
Possui alguma
doença autoimune? ( LASER )
Lúpus
Artrite reumatoide
Vitiligo
Esclerose múltipla
Não possuo
Outros
Anterior
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56
Termo de responsabilidade
*
This field is required.
Leia atentamente os termos.
Anterior
Próximo
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57
Termo de consentimento para coleta, armazenamento e tratamento de dados sensíveis (LGPD)
*
This field is required.
Leia atentamente os termos.
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58
Image Field
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59
Ciência e autorização para remoção de pigmentos (LASER)
*
This field is required.
Leia atentamente os termos.
Anterior
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60
Termo de autorização de uso de imagem e voz
Leia atentamente os termos.
Anterior
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61
Assinatura cliente
*
This field is required.
Assine sua ficha de Anamnese, por gentileza.
Clear
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62
Foto Cliente
*
This field is required.
Por favor, fotografe seu rosto para se identificar.
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